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ご契約者様情報
お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※

 

ガスをお止めになる住所
郵便番号
ご住所 ※
集合住宅名称・部屋番号
注）集合住宅にお住まいの方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。
ガスをお止めする希望日 ※
午前・午後をご指定ください　
ガスをお止めする理由 ※
電話番号 ※ - -
その他連絡事項

 

ガスをお止めした後（転居先等）のご住所
郵便番号
ご住所 ※
集合住宅名称・部屋番号
注）集合住宅にお住まいになる予定の方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。
電話番号 ※ - -

 

お申込みにあたってのご注意点
  • 個人情報、お問合わせ内容については、「個人情報保護方針」により管理させていただきます。
  • ガスの使用中止の作業はお立会が必要ありません。
  • 保証金と最終清算のガス料金を相殺後に、残金をご指定の銀行口座へ返金いたします。
  • お振込先口座の確認で受付後あらためて連絡をさせて頂きます。
  • 詳細な時間指定はお受けかねますのでご了承ください。
  • お申込は作業ご希望日の3日前までにお願いします。
  • 作業時間帯：9：00～16：00 土・日・祝も承ります。
  • お急ぎの場合は、お電話にてお申込みください。